朋友,你这个问题确实是很多人心里的一个疙瘩,投保十年了,心里踏实了点,但一想到当初那个“小秘密”,又难免犯嘀咕,今天咱就掰开了揉碎了,好好聊聊这个“隐瞒病史投保十年了到底能不能赔”的事儿,这事儿啊,得分好几层来看,不能一概而论,但核心原则就一个:法律和保险合同是怎么规定的。
你得明白一个最根本的道理:保险合同是一份最大诚信合同,什么叫“最大诚信”?就是说,从你签合同那天起,你就有义务把你知道的、或者应该知道的、跟保险公司判断风险有关的所有重要情况,都老老实实、原原本本地告诉保险公司,这个“告知”义务,是整个保险合同的基石,你瞒着,哪怕瞒了十年,从法律上讲,这个“瑕疵”一直都在。
问题来了,到底什么样的情况算“重要情况”需要告知呢?就是那些会影响保险公司决定要不要跟你签合同、或者用什么条件跟你签合同(比如加钱、除外责任)的情况,比如说,你有高血压、糖尿病,或者以前住过院、动过手术,甚至一些家族遗传病史,这些都属于需要告知的范畴,你可能会说:“哎呀,我当时觉得那点小毛病不算啥,或者医生说没事,我就没说。”但在保险公司看来,只要这个情况在健康问卷里被问到,或者属于他们核保时通常会关注的范围,你没说,就可能构成“未如实告知”。
咱们就得说说“两年不可抗辩条款”了,这可能是你心里最大的底气,也是很多人认为“熬过两年就万事大吉”的依据,这个条款是《保险法》里明确规定的,简单说就是,如果保险公司在合同生效之日起两年内,发现你有投保时没如实告知的情况,他们有权解除合同,并且不赔钱,如果两年时间过去了,保险公司再想因为这个理由解除合同,那就不行了,法律不支持他们这么做,这听起来是不是特解气?感觉只要撑过两年,保险公司就得乖乖理赔?
哎,先别高兴得太早,这个“两年不可抗辩条款”用起来,有几个非常关键的前提,你但凡有一个没满足,它就可能保护不了你。
第一个前提,两年”是从哪天开始算?是从你买保险那天开始算,还是从保险公司发现你未如实告的那天开始算?答案很明确,是从合同生效日开始算,你投保十年了,这个时间肯定是远远超过两年的,从时间上看,你占了优势。
第二个前提,也是最最最关键、最容易被忽略的一点:你隐瞒的这个“病史”,到底是不是“故意”不告知的?法律上对“故意”和“过失”的认定是不一样的,如果你是故意隐瞒,比如医生明确告诉你有问题,你也知道这会影响投保,但你就是抱着侥幸心理没说,这种情况一旦被查实,即便过了两年,保险公司还是有机会通过法律途径主张合同无效的,但如果你是“过失”未告知,比如你根本没意识到那个小检查结果是个问题,或者问卷问得太专业你没理解,这种情况,过了两年,保险公司基本就不能再拿这个说事了。
第三个前提,就是你隐瞒的这个“病史”,和你后来申请理赔的这个“事故”,到底有没有因果关系?这才是理赔的核心中的核心!举个例子,你十年前投保的时候,隐瞒了有慢性胃炎的病史,结果十年后,你因为车祸导致骨折去申请理赔,保险公司就算知道了你当年隐瞒了胃炎,他们也没法拒赔,因为胃炎和车祸骨折八竿子打不着,没有因果关系,反过来,如果你当年隐瞒的是高血压,十年后因为高血压引发了脑中风,申请理赔,这时候问题就大了,保险公司一旦查到你当年投保时确实隐瞒了高血压,而且这个高血压和你现在的脑中风有直接的因果关系,他们完全有理由拒赔,并且即便过了两年,这个拒赔的理由依然成立。
所以你看,能不能赔,不单单看你瞒了多久,更要看你瞒的是什么病,以及这个病和你现在要赔的病到底有没有关系,这就是为什么很多理赔**,**最后都会委托司法鉴定机构去做“因果关系鉴定”的原因。
万一你真的属于那种“瞒了十年,而且瞒的病和现在要赔的病有关”的情况,是不是就一点希望都没有了呢?也未必,这里头还有一些例外情况。
比如说,保险公司在承保的时候,是不是尽到了他们的“明确说明”义务?他们给你的健康问卷是不是清晰易懂?有没有明确告知你哪些情况必须告知?如果他们的问卷本身就设计得模棱两可,或者业务员为了拉单子,故意诱导你少说、不说,导致你没有如实告知,那么在这种情况下,保险公司也要承担一部分责任,甚至可能无法完全解除合同。
再比如,你在投保之后,有没有对这个隐瞒的病史进行过复查、治疗,并且把这个情况及时告知了保险公司?如果你在投保后的几年里,因为同样的病去保险公司申请过理赔或者做过保单贷款,并且当时你提供了相关的病历,保险公司也核保通过了,那么这就相当于你用行动“追认”了你的告知义务,保险公司再以十年前的未如实告知为由拒赔,就很难站得住脚了。
还有一种情况,就是保险公司在合同生效两年内,明明有机会通过体检或者其他方式发现你的这个病史,但他们没有发现,也没有提出异议,那么两年之后,他们再想翻旧账,**也可能不会支持,这叫“弃权与禁止反言”原则,意思就是保险公司本来有权利做某件事,但他们明知道或应该知道有这个权利,却保持沉默或者以某种行为表示放弃,之后就不能再主张这个权利了。
回到你最初的问题:“隐瞒病史投保10年了能理赔吗?”我的回答是:有很大概率能赔,但绝对不是百分之百能赔,这就像买彩票,你中了十年,但你买的彩票是不是从正规渠道买的,号码有没有涂改,这些都是决定你能不能最终拿到奖金的关键。
给你的建议是,如果你现在真的需要理赔,别自己瞎琢磨,也别听信网上那些“过了两年就肯定赔”的片面之词,最稳妥的办法,是把你当初投保的所有资料,包括健康问卷、保险合同、缴费记录,还有你现在申请理赔的所有病历、诊断证明,都整理好,找个专业的、靠谱的保险法律师或者懂行的理赔顾问去咨询一下,让他们根据你的具体情况,帮你分析分析,你这个病和当初瞒的病到底有没有关系,保险公司在整个过程中有没有什么可以追究的地方,花点小钱买个安心,总比自己稀里糊涂去申请,被保险公司拒赔了再来打官司要强。
最后再啰嗦一句,保险是为了防范未知的风险,它最大的价值在于“诚信”二字,投保的时候多一分坦诚,理赔的时候才能多一分从容,虽然十年时间是个很有利的因素,但历史遗留问题终究是隐患,希望你的理赔一切顺利,但也真心希望后来者都能引以为戒,买保险,还是清清白白、明明白白最安心。
