抑郁症住院能不能用学平险报销,这确实是不少家长和同学都比较关心的问题,学平险全称是“学生平安保险”,主要是针对在校学生设计的一款综合保障保险,通常包含意外伤害、意外医疗、疾病医疗等保障责任,但抑郁症属于精神疾病,在报销的时候确实会有一些特殊情况需要特别注意,不能一概而论说能报或者不能报,得看具体的保险合同条款是怎么约定的。
咱们得明白学平险一般都保哪些内容,市面上大部分学平险的基础保障通常包括几个部分:一是意外身故/伤残保额,比如因为意外事故导致身故或者伤残了,保险公司会赔付一笔钱;二是意外医疗费用报销,比如不小心摔伤、烫伤等需要去医院治疗的费用,在免赔额和报销比例范围内可以进行报销;三是疾病医疗费用报销,这里指的是突发疾病或者住院产生的医疗费用,有些产品可能会限定为“急性病”住院,有些学平险还会包含住院津贴,就是住院一天给补贴多少钱,最多补贴多少天。
抑郁症住院属于哪种情况呢?抑郁症是一种精神障碍疾病,它的发病通常不是突发的,而是有一个逐渐发展的过程,这就涉及到一个关键点:学平险中的疾病医疗责任,是否包含“既往症”以及“慢性病”。
所谓“既往症”,简单说就是投保之前就已经患有的疾病,如果投保人在买学平险的时候,就已经被诊断有抑郁症,或者有相关的症状,那么后续因为抑郁症住院产生的费用,保险公司通常是不予报销的,因为保险合同里一般都会有条款,明确约定“投保前已患有的疾病及其并发症”属于责任免除范围,这一点和感冒发烧不一样,感冒发烧一般是突然发生的,投保前没有病史,所以如果因为感冒住院,只要符合条款规定,是可以正常报销的。
但如果是投保之后才确诊抑郁症,情况就会稍微复杂一些,这时候需要看保险合同中对于“疾病医疗”的具体约定,有些学平险的疾病医疗责任会明确限定为“急性病”,而抑郁症作为一种慢性精神疾病,可能不符合“急性病”的定义,所以也可能无法报销,还有些学平险的疾病医疗责任不限定急性病,但会约定等待期,比如投保后30天或者90天内发生的疾病医疗费用不予报销,如果是在等待期内因为抑郁症住院,那也是不能报的,只有过了等待期,并且抑郁症不是投保前就患有的既往症,才有可能进入报销的考虑范围。
非常重要的一点是,学平险的疾病医疗报销通常会有“医院限制”和“报销范围限制”,医院限制一般要求二级及以上公立医院,私立医院或者诊所的费用通常不报,报销范围限制则要看是只报销“社保内费用”还是“社保内+社保外费用”,大部分学平险的疾病医疗报销都是只报销社保范围内的费用,比如甲类药品、治疗项目等,而一些进口药、自费药、特殊的治疗项目(比如精神科的一些特殊疗法)可能就不在报销范围内了,抑郁症的治疗有时候可能会用到一些比较特殊的药物或者进行心理治疗,这些费用是否属于社保内,直接关系到能不能报销。
还有一种情况需要考虑,就是有些学平险可能会单独将“精神疾病”列为责任免除项目,也就是说,不管抑郁症是投保前还是投保后得的,也不管是不是急性病,只要是因为精神疾病住院,保险公司就不承担赔偿责任,这种条款在保险合同里会有明确说明,投保的时候一定要仔细看。
如果确实因为抑郁症住院了,想知道学平险能不能报销,应该怎么做呢?第一步,肯定是赶紧找到当初买的学平险保险合同,仔细阅读“保障责任”和“责任免除”这两部分条款,看看里面有没有关于精神疾病、既往症、等待期、医院限制、报销范围的具体约定,如果自己看不懂条款,可以拨打保险公司客服电话进行咨询,把具体情况(比如什么时候投保的,什么时候确诊的,住院原因等)告诉客服,让客服帮忙判断是否符合报销条件。
第二步,如果初步判断可能符合报销条件,那么在住院治疗的时候,一定要告诉医生自己是学平险报销,要求医生尽量使用社保范围内的药品和治疗项目,并且保留好所有的病历资料、诊断证明、住院费用清单、发票原件等,这些材料是后续报销的重要凭证,缺一不可。
第三步,出院后及时向保险公司提交理赔申请,理赔申请一般需要填写理赔申请书,连同身份证、银行卡、病历、费用清单、发票等材料一起提交给保险公司,保险公司会对材料进行审核,如果审核通过,就会按照合同约定的报销比例和免赔额进行赔付;如果审核不通过,也会给出拒赔理由。
这里需要特别提醒的是,学平险的报销比例和免赔额也是不一样的,有些产品疾病医疗可能有100元的免赔额,报销比例是80%;有些可能免赔额更高,或者报销比例更低,所以在看条款的时候,这些细节也不能忽略,学平险通常有年度报销限额,比如疾病医疗全年最多只能报5万元,如果住院费用超过这个限额,超出的部分也是不能报销的。
还有一种可能,就是有些学平险会附加“住院医疗险”或者“住院津贴险”,这些附加险的保障范围可能会更广一些,或者报销条件更宽松一些,但即便如此,精神疾病的报销仍然要看具体的附加险条款约定,不能想当然地认为附加了就能报。
如果学平险确实无法报销抑郁症住院的费用,也不要太灰心,现在国家对于精神疾病的保障也越来越重视,基本医疗保险(也就是咱们常说的医保)对于抑郁症的治疗费用是有一定报销的,只要是在定点医院使用社保范围内的药品和治疗项目,医保可以按照规定比例报销,有些地区可能会有大病保险或者医疗救助政策,如果医保报销后自付部分仍然较高,也可以看看是否符合这些政策的救助条件。
也是最重要的一点,如果或者身边的人有抑郁症的倾向,一定要及时寻求专业的医疗帮助,不要因为担心费用问题而延误治疗,抑郁症是一种可以治疗的疾病,早发现、早治疗,预后效果会更好,保险是为了在发生意外或者疾病时提供经济支持,但身体健康才是最重要的,在购买学平险的时候,也要仔细阅读条款,了解清楚保障内容和免责条款,做到心中有数,真正让保险发挥应有的作用。
